MALATTIE TRASMESSE SESSUALMENTE

Le seguenti raccomandazioni e linee guida provengono da fonti del CDC di Atlanta, l'ente di riferimento ,in USA e nel mondo intero , per il controllo e la prevenzione delle malattie.
Le MTS ( malattie trasmesse sessualmente) sono condizioni cliniche causate da patogeni acquisiti e trasmessi attraverso un rapporto sessuale.
Un ambulatorio dedicato alle MTS ha i seguenti compiti:
-educazione e counseling delle persone a rischio di contrarre una MTS
-vaccinazione di persone a rischio di contrarre malattie prevenibili con un vaccino
-identificazione delle persone infette
-diagnosi, terapia,counseling e follow-up delle persone infette
-valutazione dei partner sessuali delle persone infette.

PRINCIPALI INFEZIONI TRASMESSE SESSUALMENTE

 

-HIV ( HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS)
Si tratta di un'infezione causata dal virus dell'immunodeficienza umana,contratta soprattutto attraverso un rapporto sessuale,la condivisione di aghi infetti, ma anche dopo trasfusioni,trapianti d'organo e per via transplacentare ( da madre a feto) .
E' un retrovirus a RNA, per cui il materiale genetico, grazie all'enzima transcrittasi inversa, viene trasformato in DNA e integrato nel genoma umano. In questo modo, il virus dara' alle cellule ospiti l'ordine di produrre copie di se stesso all'infinito, infettando altre cellule.
Le cellule bersaglio preferite sono i linfociti T helper, sottoclasse CD4.
L'eliminazione progressiva dei linfociti CD4 comporta una diminuzione dell'immunita' cellulo mediata, con conseguente insorgenza di infezioni opportunistiche e di alcuni tumori, giungendo così alla diagnosi di AIDS conclamato ( acquired immunodeficiency syndrome) .
I pazienti HIV+ vengono generalmente seguiti in un setting infettivologico, ma il dermatologo puo' sospettare questa infezione, prima dell'infettivologo,a causa delle sue numerose manifestazioni cutanee.
Si possono infatti osservare:
-rash cutaneo, associato a mal di gola,linfadenomegalia periferica,febbre,quindi un quadro che ricorda la mononucleosi infettiva e che potrebbe essere la manifestazione clinica dell'infezione primaria.
-herpes zoster , talvolta recidivante o coinvolgente piu' distretti
-"mughetto" : si tratta di un'infezione opportunistica da candida del cavo orale, con la presenza di membrane biancastre, facilmente asportabili, su una mucosa arrossata e sanguinante.
-leucoplachia orale "capelluta" : sono lesioni biancastre aderenti, non asportabili,tipicamente presenti sui margini laterali della lingua, causate dal virus Epstein Barr.
Queste ultime due infezioni opportunistiche in un'epoca antecedente alla terapia antiretrovirale, attualmente in uso, rappresentavano un segno prognostico negativo.
-ulcerazioni croniche,profonde ed estese, resistenti alla terapia, delle regioni perineali e perianali, causate dall' herpes simplex
-molluschi contagiosi, con numerosi elementi, di dimensioni superiori alla norma, soprattutto del volto.
-lesioni violacee, sia appena palpabili che di aspetto nodulare, anche di piccole dimensioni, talvolta di aspetto lineare , lanceolato, su qualunque area cutanea, spesso sul viso e sui genitali: si tratta di una forma iniziale di sarcoma di Kaposi, che all'inizio dell'epidemia di AIDS, nei primi anni '80, insieme alla polmonite da Pneumocistis carinii, era la principale causa di morte.
La diagnosi dell'infezione si basa sulla presenza di anticorpi specifici contro il virus,entro 3 mesi dal contagio,ricercati con tecniche immunoenzimatiche ( ELISA) e confermati dal Western Blot.
Il follow-up ed il trattamento specifico, sempre in continua evoluzione, sono di esclusiva competenza dell'infettivologo.

MALATTIE CARATTERIZZATE DA ULCERE GENITALI,ANALI O PERINEALI.

-HERPES GENITALE
-SIFILIDE

Cause meno frequenti:
-CANCROIDE
-DONOVANOSI

In caso di ulcere in queste sedi, eseguire:
-test per cancroide ( ricerca Haemophilus Ducreyi)
-sierologia per sifilide
-test per herpes genitale ( esame colturale o PCR)
-test sierologici per HSV
-biopsia dell'ulcera, in caso di lesione atipica e che non risponde alla terapia
-test Hiv ( per il rischio aumentato di contrarre anche Hiv, in caso di cancroide, herpes genitale e sifilide)
Gli standard di salute pubblica prevedono di iniziare subito la terapia specifica, basandosi sia sul forte sospetto clinico che su fattori epidemiologici, ancora prima di conoscere il risultato del test. Effettivamente, puo' succedere che circa 1/4 dei pazienti con queste lesioni non veda una conferma diagnostica dai dati di laboratorio.

 

HERPES GENITALE
Si tratta di una delle infezioni piu' diffuse nel mondo ed è causata da due tipi di virus:
-HSV-1, a trasmissione prevalentemente non sessuale e che colpisce preferenzialmente il distretto orolabiale, ma con un recente incremento epidemiologico a livello genitale.
-HSV-2, trasmesso quasi solo sessualmente.
Si presenta con piccole lesioni vescicolose o ulcerative dolenti,tipicamente raggruppate,su genitali, regione anale e labiale, della durata di alcuni giorni, a regressione spontanea e caratterizzate da recidive,piu' o meno frequenti, per tutta la vita. Spesso,il paziente si presenta oligo o asintomatico, per cui inconsapevolmente contribuisce alla trasmissione del virus,attraverso i rapporti sessuali. La presenza di queste ulcerazioni è un fattore di rischio per contrarre piu' facilmente l'Hiv.
Nei casi dubbi, utile l'identificazione dell'agente infettivo,tramite la coltura cellulare, che pero' ha una bassa sensibilita', e la ricerca del DNA virale con la PCR ( test di elezione, ma non sempre disponibile in tutti i laboratori) .
La richiesta di test sierologici specifici ( Ac anti HSV 1 e anti HSV 2) puo' essere utile in alcune circostanze:
-sintomi atipici e recidivanti a livello genitale, oppure segni clinici tipici ma con test specifici negativi ( esame colturale/PCR)
-paziente con partner sessuale sofferente di herpes
Il primo episodio di herpes genitale va trattato farmacologicamente, per evitare possibili complicanze locali e a distanza.
Quasi tutti i pazienti possono presentare recidive piu' omeno frequenti, anche per numerosi anni e negli intervalli asintomatici è possibile evidenziare uno "shedding" virale,durante il quale il paziente è in grado di trasmettere l'infezione.
Pertanto, soprattutto nei casi con frequenti recidive,è utile somministrare una terapia antivirale "soppressiva", cioè a minore dosaggio ma senza interruzioni, per numerosi mesi. L'efficacia di questo approccio terapeutico è del 70-80%.
Nei casi episodici, si utilizza , per il primo episodio clinico, l'aciclovir 400 mg, in compresse, 3 volte al dì per 7-10 giorni;
in alternativa, si puo' scegliere tra:
-valaciclovir 1 grammo x 2 volte/die per 7-10 gg
-famciclovir 250 mg , 3 volte /die per 7-10 gg
Nelle recidive episodiche, si raccomandano:
-aciclovir 400 mg, 3 volte/die per 5 giorni
-valaciclovir 500, 2 volte/die per 3 giorni
-famciclovir 125 mg, 2 volte/die per 5 giorni
Nelle terapie soppressive si utilizzano:
-aciclovir 400, 2 volte al dì
-valaciclovir 500 mg o 1 grammo ( in caso di almeno 10 episodi /anno)
1 volta al dì
-famciclovir 250 mg, 2 volte al dì

-SIFILIDE
E ‘ la piu’ classica delle malattie sessualmente trasmesse.
E’ causata da un batterio,una spirocheta,il Treponema pallidum,la cui incidenza si ridusse drammaticamente dopo la prima guerra mondiale, grazie alla scoperta della penicillina ( 1928) e soprattutto al suo utilizzo ( dal 1941, sempre casualmente) .
La malattia è generalmente divisa in tre stadi clinici, primario, secondario e terziario; nella terminologia anglosassone, si parla invece di sifilide “recente” per i casi , anche latenti,insorti da meno di 1 anno, e di sifilide “tardiva” per quelli da piu’ di 1 anno e comprende i casi di sifilide terziaria.
Difficile stabilire quanto possa durare la fase di latenza, per cui in Italia e in Europa viene generalmente preferita la prima classificazione.
La sifilide primaria avviene a circa 3 settimane dal contagio e si presenta come una lesione ulcerata, dura, indolente, di circa 5-15 mm di diametro, molto contagiosa, sulle aree genitali, anali, orali, talvolta puo’ essere multipla, puo’ passare inosservata ,se localizzata in aree non visibili.
Dopo 2-3 settimane si assiste ad una regressione spontanea dell’ulcerazione; quasi contemporaneamente puo’ essere presente una reazione dei linfonodi regionali, con loro aumento di dimensioni,non particolarmente marcato,e successiva regressione spontanea.
Con la progressiva disseminazione delle spirochete nell’organismo, si assiste all’insorgenza di una pletora di manifestazioni cliniche della sifilide secondaria,tanto numerose da indicare questa malattia come una delle grandi “imitatrici”.
L’elemento cutaneo basilare è una papula, di colore variabile dal rosa pallido al rosso rameico, con una squama superficiale, spesso a collaretto , diffusa a volto,tronco e arti, con un tipico coinvolgimento palmoplantare; altre volte osserviamo un rash maculoso sul tronco che ricorda vagamente la rosolia o la pitiriasi rosea, quest’ultima piuttosto frequente, mentre la localizzazione della malattia a livello genitale e perianale, con i cosiddetti condilomi piani, puo’ far sorgere problemi di diagnosi differenziale con i condilomi acuminati virali ( da HPV) .
La sifilide secondaria puo’ manifestarsi anche con sintomi sistemici generici, come febbre,cefalea,malessere,artralgie.
Se non riconosciuta, la malattia evolve silenziosamente e inesorabilmente, talvolta dopo decenni, verso la forma terziaria,in cui possono essere presenti manifestazioni cutanee e mucose ( “gomme”) , neurologiche ( tabe dorsale, paralisi progressiva) , cardiache ( insufficienza aortica,,aneurisma aortico) .
Il treponema pallidum puo’ attraversare la barriera emato-encefalica e causare, pertanto, neurosifilide, con manifestazioni variabili, in qualsiasi stadio della malattia.In particolare, nei soggetti HIV+ puo’ essere molto precoce e presentarsi in forma grave ed atipica.
Le donne gravidevengono ormai da tempo sottoposte a screening sierologico per la sifilide, per scongiurare il rischio di una sifilide congenita, conseguenza di un contagio fetale. Se non diagnosticata in un neonato ,con decorso poco sintomatico, la siflilide potra’ evidenziarsi nel bambino, verso i 7-8 anni di eta’, con tibia a sciabola, denti di Hutchinson,sordita’ etc…
Diagnosi:
Il test diagnostico piu’ precoce è la dimostrazione delle spirochete al microscopio a campo oscuro, con paraboloide, su striscio ottenuto da sierosita’ del fondo della lesione primaria. La tecnica richiede, oltre all’apparecchiatura sempre piu’ rara,le abilita’ dell’operatore nel riconoscere i batteri, evitando sia i falsi negativi ( genitali/anali) che i falsi positivi ( cavo orale, per possibile confusione con spirochete, non patogene,della flora microbica) .
La diagnosi di laboratorio si basa sull’indagine sierologica,che richiede due test, uno non treponemico ( VDRL o RPR) ed uno treponemico ( FTA-ABS, TPPA, TPHA, EIA, immunoblot, chemiluminescenza, etc) .
I risultati dei test vanno sempre interpretati da un esperto di questa branca, sono da correlare al quadro clinico, anche per eventuali patologie concomitanti che possono produrre falsi positivi, alla possibile provenienza da luoghi dove sono endemiche treponematosi non veneree, e ad eventuali pregressi trattamenti.
Una volta confermata la diagnosi ed effettuata la terapia,il paziente dovra’ essere sottoposto ad un follow-up, con il monitoraggio sierologico affidato ai test non treponemici quantitativi, poiché quelli treponemici rimangono generalmente positivi per lungo tempo, spesso per tutta la vita ( cosiddetta “cicatrice sierologica”) .
Dopo 3 mesi, una diminuzione del titolo di 4 volte, da eseguire con lo stesso test ( VDRL o RPR) e preferibilmente nello stesso laboratorio, dimostrera’ l’efficacia della terapia.
La terapia è costituita essenzialmente dalla penicillina.
L’alternativa, solo in caso di allergia, grave e documentata,alla penicillina, è rappresentata dalla tetraciclina, controindicata pero’ in gravidanza.Pertanto, in caso di una paziente gravida e allergica alla penicillina, si dovra’ ricorrere alla “desensibilizzazione” da penicillina, sotto stretta supervisione medica e con un protocollo standardizzato.
Se l’infezione è riconducibile a meno di 1 anno, lo schema prevede la somministrazione intramuscolo di Penicillina-G-Benzatina da 2.400.000 UI in un’unica volta.
In caso di sifilide da piu’ di 1 anno, e in assenza di neurosifilide,la somministrazione di 2.400.000 UI sara’ ripetuta ogni settimana per 3 volte.

 

INFEZIONE DA PAPILLOMAVIRUS
Esistono piu' di 100 tipi di questo virus,molti dei quali sono responsabili delle verruche nelle aree genitali, mentre alcuni sono oncogenici e possono causare lesioni precancerose e cancerose nelle stesse aree (HPV 16 e 18) . Esistono vaccini in grado di prevenire l'infezione e vanno somministrati in 3 dosi intramuscolo, la 2° dose dopo 1-2 mesi e la 3° dose a 6 mesi dalla prima dose.
La vaccinazione è raccomandata prima dell'inizio dell'attivita' sessuale, per cui è offerta gratuitamente in Italia a maschi e femmine ,nel corso del dodicesimo anno di eta'.
E' consigliabile estendere la raccomandazione ad altre fasce di eta':
-ragazze dai 12 ai 26 anni
-ragazzi dai 13 ai 21 anni
-maschi omosessuali fino ai 26 anni
La diagnosi è clinica ed agevole.Si tratta di lesioni rilevate, sia piatte che peduncolate, del colore della cute o lievemente piu' pigmentate,in genere asintomatiche.
Si ricorre ad una biopsia, in caso di lesioni sospette ( dure,infiltrate ai tessuti sottostanti,ulcerate, sanguinanti) , che non rispondono o addirittura peggiorano con la terapia.

VERRUCHE ANOGENITALI:
Sono causate soprattutto dai tipi 6 e 11 di HPV.
Sono disponibili due vaccini,uno bivalente ( per HPV 16 e 18) , per le ragazze ed un quadrivalente ( per HPV 16,16,6,11) per ragazze e ragazzi.Lo scopo del vaccino è ridurre progressivamente la circolazione di questo virus e sconfiggere in futuro i carcinomi associati all'HPV, in particolare il Carcinoma della cervice uterina e, in seconda battuta, il Carcinoma anale.
I partners tendono spesso a scambiarsi il virus e non è possibile identificare la sorgente originale di infezione, considerata anche la lunga fase di latenza.
Terapia:
In ambulatorio si possono eseguire:
-crioterapia con azoto liquido
-diatermocoagulazione
-laserterapia
-curettage,shave
-toccature con acido tricloroacetico 80-90%
Per autosomministrazione:
-imiquimod crema a 5% o al 3,75%
-podofillotossina in soluzione
-sinecatechine 15% unguento
La terapia cura ed elimina le verruche, non il virus,per cui le lesioni possono recidivare, soprattutto nei primi 3 mesi.
Trattare con terapie fisiche le verruche genitali in gravidanza, soprattutto per evitare la papillomatosi respiratoria nel nascituro.
Per la prevenzione del Carcinoma della cervice uterina, le donne dovrebbero essere sottoposte a PAP test ogni 3 anni, tra i 21 e i 65 anni; oppure a PAP test, associato al test per HPV ( ricerca del DNA virale o dell'RNA messaggero) , ogni 5 anni, dai 30 ai 65 anni.

 

URETRITI

L'uretrite è un'infiammazione dell'uretra sia maschile che femminile e causa disuria,prurito uretrale,secrezione sierosa o purulenta.
Sono principalmente causate dalla Neisseria gonorreae e dalla Clamidia trachomatis.
La diagnosi viene preferibilmente eseguita con i NAAT ( test di amplificazione degli acidi nucleici) , su un campione di urina del paziente o con un tampone uretrale.
Nel 15-25% dei casi si riscontra la presenza di Micoplasma genitalium; talvolta è in causa il Trichomonas vaginalis, generalmente in maschi eterosessuali.
Se non disponibili i test diagnostici, si consiglia una terapia empirica per gonococco e Clamidia, in genere ceftriaxone intramuscolo + doxiciclina o azitromicina orale.
Ovviamente, dovranno essere valutati e trattati i partners sessuali del paziente, possibilmente dei precedenti 60 giorni dalla diagnosi.
Si consiglia di ripetere dopo 3 mesi il test diagnostico, a causa dell'alto tasso di reinfezione.
Se i sintomi persitono o recidivano dopo il trattamento, il paziente va rivalutato con ulteriori indagini, soprattutto in caso di sindromi dolorose nel distretto genitale, dolore durante l'eiaculazione o insorgenza di eiaculazione precoce. In questi casi sara' opportuno inviare il paziente da un urologo.

 

ECTOPARASSITOSI

 

-SCABBIA
-PEDICULOSI DEL PUBE

1) SCABBIA
Si tratta di una comune infestazione, causata dall'acaro Sarcoptes scabiei, e si presenta con manifestazioni cutanee, localizzate o piu' spesso diffuse,molto pruriginose.
Le lesioni elementari, patognomoniche di questa condizione,sono i cunicoli e le vescicole perlacee, e si ritrovano piu' facilmente negli spazi interdigitali, soprattutto delle mani, sui polsi, nelle pieghe ascellari anteriori, sulla cute periareolare, periombelicale, inguinale.
Altre lesioni possono essere piu' rilevate e dure ( "noduli scabbiosi") , soprattutto su glande e scroto.
C'è risparmio di testa e collo, ad eccezione dell'eta' pediatrica e nelle forme gravi,crostose.
Il prurito è tipicamente notturno, quando piu' facilmente l'acaro femmina "scava" la superficie cutanea e depone le uova.
Lontano dal corpo umano ospite, l'acaro puo' sopravvivere massimo 36 ore a Temperatura ambiente, e cio' ha rilevanza sulla gestione degli effetti letterecci e degli indumenti del paziente.
Esiste una forma, definita Scabbia crostosa o norvegese, osservata nei pazienti immunodepressi, sia a causa di patologie che per l'assunzione di farmaci immunosoppressori, o malnutriti, o mentalmente ritardati, in cui l'aspetto clinico puo' ricordare la psoriasi, poco pruriginosa e caratterizzata dalla presenza di milioni di acari e, pertanto,molto contagiosa.
La diagnosi di scabbia è clinica, oggi facilitata dall'utilizzo del dermatoscopio sia manuale che digitalizzato e dall'osservazione dell'acaro, delle sue uova e/o dei suoi escrementi al microscopio ottico.
La terapia consiste sostanzialmente nella terapia topica con permetrina al 5% o con benzoato di benzile al 25%; in alternativa, si puo' utilizzare il lindano, che puo' essere pero' tossico ( riportati casi di epilessia e anemia aplastica)
L'unica terapia orale disponibile, ma non in commercio in Italia, è l'ivermectina; puo' raggiungere un'efficacia del 100% se somministrata alla dose di 200 mcg/kg, in dose unica, e ripetuta dopo 2 settimane.

 

2) PEDICULOSI DEL PUBE
E' causata dal pidocchio Phthirus pubis, diverso da quello che colpisce il capo o il corpo, e si puo' osservare a occhio nudo,ha una forma schiacciata ( "piattola") , si attacca ai peli del pube, ma anche su tronco e arti inferiori.
Provoca prurito e le cosiddette macchie cerulee, laddove punge la cute.
Le uova depositate,in media 25 per ogni femmina, si schiudono in 1 settimana; il pidocchio adulto vive circa 2 settimane.
La terapia consiste nell'applicazione di permetrina all1% o di piretrina con piperonil butossido, sulle aree clinicamente affette, da risciacquare dopo circa 10'.
In alternativa,si puo' usare, se si sospetta una farmacoresistenza,il malathion lozione 0,5%, da risciacquare dopo 8-12 ore; oppure l'ivermectina orale , alla dose di 250 mcg/kg, in dose unica, da ripetere dopo 2 settimane.
In caso di interessamento delle ciglia, si puo' utilizzare una pomata all'ossido giallo di mercurio all'1%.
Necessario trattare i poartners sessuali del paziente, incontrati nei precedenti 30 giorni.

 

PROBLEMATICHE EMERGENTI:
-EPATITE C
-MICOPLASMA GENITALIUM

 

1) EPATITE C
E' l'infezione piu' comune trasmessa con il sangue,nel mondo industrializzato,mentre lo è molto di meno atrraverso un rapporto sessuale.
Dati recenti indicano un aumento della trasmissione sessuale di HCV,soprattutto tra la popolazione omosessuale,con concomitante infezione da HIV.
Il rischio aumenta con l'abitudine a pratiche sessuali traumatiche,con la concomitanza di lesioni ulcerative genitali o di proctite, soprattutto in assenza di protezione , e per l'abuso di cocaina durante sesso di gruppo con numerosi partners.
Lo sviluppo di Anticorpi anti HCV avviene dopo 8-9 settimane dal contagio, mentre l'RNA virale si evidenzia entro 1-3 settimane.
Almeno il 60-70% delle infezioni croniche esitano in malattia epatica attiva,la quota rimanente è asintomatica ,ma puo' trasmettere l'infezione.
Anche questo gruppo di pazienti viene preso in carico dagli infettivologi e dagli internisti.

 

2) MICOPLASMA GENITALIUM
Si tratta di un microorganismo che non possiede la parete cellulare, per cui è insensibile a numerosi antibiotici; è responsabile ormai del 20% delle uretriti non gonococciche e del 30% delle uretriti persistenti o ricorrenti.
E' piu' frequente nel sesso maschile, anche se non si sa se è in grado di causare sterilita', mentre nella donna il suo ruolo è meno chiaro, sebbene si ritenga possa determinare talvolta infezione della cervice uterina e PID ( malattia infiammatoria pelvica) ,con possibile sterilita'.
La diagnosi si effettua con metodiche NAAT ( nucleic acid amplification test) su urina, tampone uretrale,vaginale e cervicale, attraverso biopsie endometriali, ma solo nei laboratori piu' attrezzati.
Le poche terapie utilizzate sono la doxiciclina, l'azitromicina e la moxifloxacina.